Αυτό το αεροπορικό δυστύχημα θα πρέπει να χρησιμεύει ως προειδοποίηση για τους πιλότους παντού σχετικά με διάφορα θέματα, συμπεριλαμβανομένων διαδικασιών αναχώρησης, κινδύνων νυχτερινής πτήσης , ελεγχόμενης πτήσης στο έδαφος , εκκαθαρίσεων VFR / IFR και του ρόλου των ειδικών υπηρεσιών πτήσεων να προσφέρουν καθοδήγηση και συμβουλές από τους πιλότους πτήση.
Σύμφωνα με την έκθεση ατυχημάτων NTSB , τα αεροσκάφη Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (μια παλιότερη έκδοση του Hawker 800) κατέρρευσαν σε ένα βουνό μετά την απογείωση από το Brown Field Municipal Airport στις 16 Μαρτίου 1991. Οι δύο πιλότοι και οκτώ επιβάτες στο σκάφος σκοτώθηκαν, μεταξύ των οποίων επτά μέλη της μπάντας και ένας διευθυντής από το συγκρότημα της σούπερ σταρ Reba McEntire. Η McEntire, μαζί με τον σύζυγό της, ο οποίος ήταν και ο διευθυντής της, αποφάσισε να περάσει τη νύχτα στο Σαν Ντιέγκο πριν πετάξει το επόμενο πρωί.
Η πτήση επρόκειτο να λειτουργήσει με ένα όργανο πτήσης από το Brown Field, που βρίσκεται λίγο έξω από τον εναέριο χώρο της κατηγορίας Β του Σαν Ντιέγκο, στο Amarillo του Τέξας, το οποίο θα χρησίμευε ως στάση πριν από τη συνέχιση της πτήσης.
Περιέργως, ο χειριστής μίλησε στον ειδικό πτητικής υπηρεσίας όχι μία φορά αλλά τρεις φορές σε μια προσπάθεια να καταλάβει πώς να αναχωρήσει καλύτερα το αεροδρόμιο.
Κατά τη διάρκεια της πρώτης συνομιλίας με τον ειδικό πτητικής υπηρεσίας, ο χειριστής υπέβαλε ένα σχέδιο πτήσης IFR. Ήταν περίπου στις 11:20 μ.μ. τοπική ώρα και ο πιλότος ρώτησε για την αναχώρηση του αεροδρομίου κάτω από το VFR και την παραλαβή της εκκαθάρισης του IFR όταν ήταν αερομεταφερόμενη.
Το μικρόφωνο ζήτησε από τον πιλότο να εξοικειωθεί με τη διαδικασία αναχώρησης και ο πιλότος είπε: "Όχι όχι." Ο ειδικός της πτητικής υπηρεσίας προσπάθησε στη συνέχεια να ανακαλύψει τις διαδικασίες αναχώρησης για να μεταδώσει τις πληροφορίες στον πιλότο και εκεί υπήρξε κάποια σύγχυση σχετικά με το πού να εντοπιστούν οι διαδικασίες. Ούτε ο πιλότος ούτε η σύντομη ήταν σε θέση να τα βρει γρήγορα. Ο πιλότος τελικά αποφάσισε ότι θα βρει την ίδια διαδικασία στους πίνακες προσέγγισης.
Στις περίπου 11:53 μ.μ. ο χειριστής κάλεσε και πάλι τον ειδικό πτητικής υπηρεσίας και ανέφερε ότι δεν μπόρεσε να βρει την τυποποιημένη διαδικασία αναχώρησης οργάνου που ανέφερε ο ειδικός. Κατά τη διάρκεια της συζήτησης, συζητήθηκε ότι το SID βρισκόταν στην ενότητα STAR (τυπικές αφίξεις τερματικών) του βιβλίου διαδικασιών τερματικών και οι διαδικασίες διαβάζονταν στον πιλότο. Ο πιλότος δήλωσε ότι ήταν το μόνο που χρειαζόταν και το τηλεφώνημα έληξε.
Μια τρίτη τηλεφωνική κλήση έγινε στον πτητικό σταθμό στις 12:28 π.μ. από τον πιλότο και αυτή τη φορά ο πιλότος αμφισβήτησε τη χρήση μιας διαδικασίας αναχώρησης IFR που θα τον έφερε στο όριο του εναέριου χώρου της κατηγορίας Β. Ο χειριστής γνώριζε ότι, χρησιμοποιώντας την τυποποιημένη διαδικασία αναχώρησης του οργάνου ως πιλότο VFR, θα μπορούσε ενδεχομένως να βρίσκεται στον εναέριο χώρο της κατηγορίας Β πριν λάβει την εκκαθάρισή του, πράγμα που θα ήταν προβληματικό δεδομένου ότι απαιτείται εκκαθάριση για την είσοδο στον εναέριο χώρο της κατηγορίας Β.
Κατά τη διάρκεια του τελευταίου τηλεφώνου, ο πιλότος ρώτησε τον ειδικό για τη διαδικασία αυτή, υπενθυμίζοντάς του ότι σκοπεύει να απομακρυνθεί από τη VFR και υποδηλώνει ότι πιθανόν να αναχωρήσει στα βορειοανατολικά και να παραμείνει VFR κάτω από 3.000 πόδια. Το συντομότερο συμφώνησε, λέγοντας "Ναι, σίγουρα, θα είναι ωραία".
Ούτε ο ειδικός της πτητικής υπηρεσίας ούτε ο πιλότος έλαβαν υπόψη το ανερχόμενο έδαφος ανατολικά του αεροδρομίου και κανένας από αυτούς δεν σημείωσε ότι το ελάχιστο υψόμετρο (MSA) ανατολικά του αεροδρομίου, προς την αναχώρηση, ήταν 7.600 πόδια - Υψόμετρο 3.000 ποδιών που ο πιλότος επέλεξε να πετάξει. Το ελάχιστο ασφαλές υψόμετρο VFR για τον συγκεκριμένο τομέα ήταν 6.900 πόδια.
Ο πιλότος ανέβηκε στο Runway 8 στο Brown Field στις 1:41 π.μ. Ο καιρός σε ένα κοντινό αεροδρόμιο αναφέρθηκε ότι ήταν σαφής, η ορατότητα ήταν τουλάχιστον 10 μίλια και οι άνεμοι ήταν ήρεμοι.
Οι μάρτυρες ανέφεραν ότι τα σύννεφα ίσως ήταν πιο κοντά σε 4.000 πόδια γύρω από την περιοχή των ατυχημάτων. Μόλις ένα λεπτό μετά την απογείωση, το αεροσκάφος ήρθε σε επαφή με τη μονάδα ελέγχου προσέγγισης για να ζητήσει την εκκαθάριση του IFR και του είπαν ότι η εκκαθάρισή του είχε λήξει, αλλά σε κατάσταση αναμονής και ο ελεγκτής θα το επαναφέρει στο σύστημα. Το αεροπλάνο συνετρίβη στα βουνά του San Isidro σε υψόμετρο περίπου 3.300 ποδών λίγα λεπτά μετά την απονομή του κώδικα squawk από την ATC. Η κορυφή της οροσειράς, σύμφωνα με την τομή VFR, κάθεται σε περίπου 3.550 πόδια.
Σύμφωνα με τους ανακριτές, η πτέρυγα του αεροπλάνου έπληξε την κορυφή του βουνού και έσπειρε πολλές φορές, διασκορπίζοντας τα συντρίμμια σε μια ευρεία περιοχή. Η έκθεση NTSB διαπίστωσε ότι η πιθανή αιτία του ατυχήματος ήταν: "Ανεπιθύμητος σχεδιασμός / απόφαση του χειριστή, αδυναμία του πιλότου να διατηρήσει το σωστό υψόμετρο και εκκαθάριση πάνω σε ορεινό έδαφος και αδυναμία επαρκούς παρακολούθησης της προόδου της πτήσης. Παράγοντες που σχετίζονταν με το ατύχημα ήταν: ανεπαρκείς πληροφορίες εδάφους που παρείχε ο ειδικός της πτητικής υπηρεσίας κατά τη διάρκεια της προληπτικής ενημέρωσης αφού ο χειριστής ζήτησε από την πτήση χαμηλού υψομέτρου, το σκοτάδι, το ορεινό τοπίο, την έλλειψη εξοικείωσης του χειριστή με τη γεωγραφική περιοχή και την έλλειψη εξοικείωση με το αεροσκάφος. "
Το ατύχημα αυτό είναι μια προειδοποιητική ιστορία για όλους τους πιλότους να είναι προσεκτικοί κατά την αναχώρηση είτε VFR είτε IFR τη νύχτα, ειδικά σε άγνωστο έδαφος. Εάν αυτοί οι πιλότοι είχαν πάρει το χρόνο για να πάρουν μια εκκαθάριση IFR στο έδαφος ή να πάρουν μια στιγμή για να ρίξουν μια ματιά στο ελάχιστο ύψος τομέα (MSA) σε μια προσέγγιση IFR ή ένα γράφημα αναχώρησης ή ένα γράφημα VFR μπορεί να έχει σώσει 10 ζωές εκείνη τη νύχτα.
Μετά το ατύχημα, οι ερευνητές συνέντευξη με τον χειριστή του αεροσκάφους για να προσπαθήσουν να διακρίνουν γιατί οι πιλότοι αγνοούσαν το περιβάλλον έδαφος, ακόμα και μετά από πτήσεις στο αεροδρόμιο κατά τη διάρκεια της ημέρας. Σύμφωνα με την έκθεση αυτή από την flightsafety.org, οι ερευνητές ζήτησαν από τον ιδιοκτήτη των πωλήσεων Duncan Aircraft Sales, ο οποίος εκμεταλλευόταν το αεροσκάφος, αν οι πιλότοι είχαν μαζί τους διαγράμματα VFR. Η απάντηση, ίσως δεν είναι εκπληκτική, είναι ίσως αντιπροσωπευτική μιας πενιχρής κουλτούρας ασφάλειας: "Αυτό είναι ένα εξωφρενικό όχημα τζετ, δεν μεταφέρουμε διαγράμματα VFR".